一、医学营养治疗概述

• 定义：根据患者医学状况、生活方式和个人因素制定个体化营养处方，包括评估、诊断、干预和监测，调整营养素结构以控制血糖等
• 目标：保证正常生活和生长发育，纠正代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，延缓并发症发生发展，提高生活质量
• 历史发展：胰岛素发现后，碳水化合物供能比增加；70年代后，脂肪摄入推荐减少，碳水化合物增加；2006年ADA强调个体化MNT并建议支付费用
• 效果：强化生活方式干预可降低肥胖T2DM患者体重、改善血糖；不同研究均显示MNT对T2DM患者有积极影响
• 成本效益：有助于糖尿病综合治疗获得成本效益，如DPP/DPPOS研究和Look AHEAD研究所示

二、糖尿病医学营养治疗流程

• 建立营养治疗档案：记录现病史、既往史、家族史等信息
• 评估：包括人体测量、生化数据、临床检查、膳食调查、生活方式和心理评估等
• 营养相关诊断：涉及营养状况、血糖监测、糖脂代谢状况等
• 糖尿病综合治疗：设定实施方案，包括生活方式干预、控制能量及营养素、基础治疗、药物治疗和代谢手术治疗等
• 监测与复评估：监测体重、血糖等指标，根据情况调整治疗方案

三、医学营养治疗中营养相关要素对糖尿病的影响

（一）能量

• 合理摄入能量是预防和治疗基础，需个体化，我国T2DM多采用通用系数法
• 限能量饮食是干预方式，分低能量饮食（800 - 1500 kcal/d）和极低能量饮食（＜800 kcal/d），还可按时间和连续性分类
• IER短时间依从性高，但可能导致低血糖，超重/肥胖T2DM患者需医护指导
• 个体化能量平衡计划
  • 目标：达到或维持理想体重，满足营养需求
  • 计算方法：通用系数法，25 - 30kcal/kg IBW，依个体调整
• 低热量/极低热量饮食
  • LCD：短期助超重/肥胖患者控体重和血糖
  • VLCD：短期改善指标，不推荐长期，有低血糖风险
• 间歇性能量限制/持续性能量限制
  • 均有利血糖和体重管理
  • IER在体重管理更有优势

（二）碳水化合物

• 摄入比例
  • 每日供能比45％ - 60％
  • 限碳水短期有利，未发现长期获益
  • 不推荐T1DM极低碳水饮食
• 食物来源
  • 全谷物替换精制谷物有利
  • 高膳食纤维饮食有助控糖和降低死亡率
• 特定碳水化合物
  • 不推荐常规添加蔗糖
  • 高剂量果糖有增加TG风险

（三）脂肪

• 膳食脂肪摄入
  • 总脂肪供能20％ - 35％
  • 限制饱和和反式脂肪酸
  • 增加多不饱和与单不饱和脂肪酸
• 胆固醇摄入
  • 不宜超300mg/d
• ω - 3多不饱和脂肪酸
  • 降低TG水平，对血糖影响不明

（四）蛋白质

• 摄入量
  • 肾功能正常者占总能量15％ - 20％
  • 短期高蛋白饮食改善体重、血脂和血糖
• 蛋白质来源
  • 乳清蛋白促进胰岛素分泌，控体重
  • 大豆蛋白降低血脂水平

（五）维生素及微量元素

• 维生素E
  • 对Hp2 - 2基因型患者可能有益
• 叶酸
  • 有利血糖稳态，降低胰岛素抵抗
• 维生素D
  • 无延缓糖尿病或降糖作用
  • 大剂量特定情况可轻度降糖
• 复合维生素及矿物质联合补充
  • 对T2DM合并肥胖者血糖、血脂代谢可能有益，有效性待研究
  • 不同营养素组合效果不同
    • 补充6周以上可提高血清维生素A、E水平，降低FBG和Hb$A_{1c}$水平，减少并发症
    • 锌与维生素矿物质复合制剂联合补充可降低糖尿病FBG、Hb$A_{1c}$和血脂水平
    • B族维生素联合酵母硒铬可减轻胰岛素抵抗、改善糖脂代谢紊乱
    • 联合维生素E补充可降低糖尿病病程≤7年绝经后老年女性血清TC和LDL - C水平及血压
    • 维生素C联合锌补充可使糖尿病病程≤7年绝经后老年女性患者血清LDL - C下降，HDL - C上升

（六）铬补充

• 铬缺乏可能与糖尿病发生有关，但常规补充对血糖、血脂控制益处无一致性证据
• 不同剂量补充效果不同且研究结论不一致

（七）甜味剂

营养性甜味剂

• 成人T2DM患者短期摄入小剂量果糖甜味剂或阿洛酮糖不升高餐后血糖
• 血糖控制达标T2DM患者中，木糖醇替代葡萄糖对餐后2h血糖无显著影响

非营养性甜味剂

• 甜菊糖苷、三氯蔗糖、阿斯巴甜、糖精等对T2DM患者FBG、Hb$A_{1c}$和BMI无显著影响

（八）酒精及酒精饮料

• 对T2DM患者血糖控制无益，增加T1DM患者低血糖风险，不建议饮用

（九）植物化学物

多酚

• 可能对糖尿病及并发症防治有益，原花青素可能对血糖控制有益

大豆异黄酮

• 对男性T2DM患者血糖及血脂可能有益，大豆摄入量与T2DM发病风险呈负相关

（十）膳食结构

地中海饮食

• 有助于降低T2DM发生风险，控制血糖，改善血脂，降低心血管疾病风险

DASH饮食

• 可降低T2DM发病风险，降低空腹胰岛素水平，但对FBG和HOMA - IR无显著改善

（十一）益生菌及益生元

益生菌

• 补充特定益生菌可能改善T2DM患者血糖控制

益生元

• 补充特定益生元可帮助T2DM患者改善血糖控制，降低炎症指标
• 菊粉对T2DM患者的影响
  • 降低FBG、HbA1c、TNF-α和LPS
• 抗性糊精对T2DM患者的影响
  • 降低空腹胰岛素、HOMA - IR、IL - 6、TNF-α和LPS
• 益生元对T1DM患者的影响
  • 特定合生元或益生元改善血糖控制
    • 合生元降低FBG和hs - CRP
    • 菊粉升高C肽水平，增加双歧杆菌相对丰度

四、糖尿病营养教育与管理

• 营养教育的作用
  • 延缓糖尿病发生，改善并发症
• 糖尿病教育对发病风险的影响
  • 降低患病率或延迟发病，降低慢性并发症发生
• 营养教育及运动指导对患者的影响
  • 降低体重、腰围、HbA1c及血糖，改善多方面指标

五、升糖指数及血糖负荷

• 概念
  • GI反映食物对血糖影响大小
  • GL评价摄入食物对血糖影响程度
• 对糖尿病的影响
  • 高GI/GL增加患病风险
  • 低GI/GL控制血糖和并发症

六、食物交换份

• 概念及应用
  • 为患者制定个性化饮食
  • 我国以90kcal为交换单位
• 对血糖控制的作用
  • 控制总能量和血糖
  • 低GL结合法更有利

七、碳水化合物计数法

• 对T1DM患者的作用
  • 改善血糖控制，提高生活质量
• 对T2DM患者的作用
  • 降低血糖水平

八、糖尿病特殊人群

（一）儿童青少年糖尿病

• 发病率情况
  • 总体发病率及T2DM比例逐年增高
• 营养管理
  • 平衡膳食模式
  • 个体化能量摄入评估
• 饮食模式对血糖及代谢的影响
  • 低GI、高膳食纤维灵活饮食有利
  • 不推荐高脂肪饮食，适度提高单不饱和脂肪酸有益

脂肪摄入

• SFA摄入可预测TC和LDL - C变化，低SFA摄入利于总体代谢健康，SFA增加会提高Hb$A_{1c}$＞7.5%风险
• MUFA摄入增加可降低Hb$A_{1c}$，与TC和LDL - C呈负相关，适当提高MUFA摄入有助于改善血糖和血脂

蛋白质摄入

• 不推荐儿童青少年T1DM患者采用高蛋白高脂肪饮食（蛋白质供能比≥25％），会使餐后血糖曲线下面积、血糖水平升高，增加胰岛素需求

维生素D

• 维生素D治疗有助于改善合并维生素D缺乏儿童青少年T1DM患者的血糖和血脂水平，降低并发症风险，建议常规监测并及时补充

营养减重干预

• 超重和肥胖的儿童青少年T1DM和T2DM患者需通过营养减重干预改善肥胖和血糖水平

（二）妊娠期糖尿病

疾病概述

• 妊娠期糖尿病是妊娠期间发生的IGT，我国发病率递增，会导致不良母婴结局
• 健康饮食模式有助于预防，营养治疗、身体活动与胰岛素治疗结合是常规方法，多学科综合治疗可降低新生儿并发症风险

营养干预

• 叶酸：孕前和妊娠早期每日额外补充400μg叶酸有利于降低GDM风险，超过800μg可能增加风险
• 植物蛋白：孕期增加豆类、坚果等植物蛋白摄入有利于降低GDM风险
• 低升糖指数饮食：低GI饮食有助于GDM的血糖控制，可减少胰岛素需求，改善妊娠结局
• 糖尿病特定营养制剂：有助于改善GDM患者血糖水平及围产期结局，降低低血糖及能量摄入不足风险
• 膳食纤维：GDM患者妊娠期间补充膳食纤维有助于调节血糖水平，改善临床结局
• 微量营养素：GDM患者应维持良好的微量营养素摄入，必要时补充适合孕期的复合制剂

（三）老年糖尿病

疾病特点

• 可合并多种疾病，出现低血糖、摔倒、骨折、营养不良风险高，死亡率高
• MNT是基础措施，需科学、合理的营养指导

营养建议

• 能量摄入：推荐每日25～30kcal／kg，营养不良或有营养风险的患者需提高
• 蛋白质摄入：足量蛋白质摄入可改善虚弱状态，预防肌肉减少症发生
• 维生素和微量元素：应维持适量摄入，尤其增加维生素D及钙的充足摄入

九、糖尿病前期

• 全球IGT人群现状：目前有3.73亿，预计2045年增至5.48亿
• 疾病转化率：每年5％ - 10％
• 风险因素：遗传和环境因素
• 生活方式干预：可延缓T2DM发病，降低心血管等事件发生率（A，强推荐）
• 超重/肥胖人群减重：建议减轻7％ - 10％以减少T2DM发生（B，强推荐）
• 精准营养治疗：个性化饮食助于PBG控制（B，弱推荐）

十、糖尿病相关并发症与医学营养治疗

（一）代谢手术与营养

• 手术效果：缓解T2DM，改善并发症，优于内科治疗
• 蛋白质补充：术后摄入量60 - 120g/d（C，弱推荐）
• 铁补充：术后定期监测，缺铁及时补充，口服150 - 200mg/d（B，强推荐）
• 钙和维生素D补充：术后定期监测，预防性口服钙剂1200 - 1500mg和维生素D制剂3000U（C，强推荐）
• 维生素B补充：监测B12和B1水平，缺乏时对应补充（C，强推荐）
• 维生素A补充：监测水平，缺乏者补充5000 - 10000U/d（C，弱推荐）
• 低血糖预防：采用高纤维素、低GI或低碳水化合物高蛋白膳食（C，弱推荐）
• 围术期营养管理：控制血糖，降低风险，改善预后（B，强推荐）
• 长期营养管理：专业团队指导，调整饮食结构（B，强推荐）
• 缓解不佳者营养管理：MNT联合药物，必要时修正手术（C，弱推荐）

（二）创伤及围术期血糖控制

• 应激性高血糖：危重症患者常见，影响临床结局
• 营养支持方式：首选肠内营养（B，强推荐）
• 特定肠内营养制剂：应激性高血糖宜使用（B，强推荐）

（三）危重症患者血糖管理

• 胰岛素治疗
  • 治疗启动：血糖达10.0mmol／L开始
  • 目标血糖：7.8 - 10.0mmol／L
  • 血糖监测：定期监测，防低血糖（＜3.9mmol／L）
• 强化胰岛素治疗（IIT）
  • 定义：血糖严格控制于4.4 - 6.1mmol／L
  • 效果：降低病死率和并发症发生率

（四）糖尿病患者营养支持

• 营养筛查与评估
  • 糖尿病住院患者：营养风险/营养不良发生率高，需常规筛查评估
• 营养支持方法
  • 首选肠内营养：对血糖代谢影响轻
• 特定肠内营养制剂
  • 对血糖影响：优于全营养型标准配方制剂
  • 卫生经济学：规范应用可减少医疗资源耗费

（五）糖尿病肾脏病及透析期管理

• 能量与蛋白质推荐量
  • 非透析期：能量35kcal／kg（肥胖者减250 - 500kcal，老年患者30 - 35kcal／kg），CKD1 - 2期蛋白0.8g／kg，CKD3 - 5期0.6g／kg
  • 透析期：能量35kcal／kg（腹膜透析减500 - 700kcal／d），血液透析蛋白1.0 - 1.2g/kg，腹膜透析无残余肾功能者1.0 - 1.2g／kg，有残余肾功能者0.8 - 1.0g／kg
• 营养不良预防与改善
  • 预防：低蛋白饮食时摄入充足能量，定期营养评估
  • 改善：优先口服营养补充，选肾病适用型营养补充剂
• 高磷血症改善
  • 方法：饮食控制无效选磷结合剂，优先不含钙铝的
• 维生素D补充
  • 效果：改善血清维生素D和血脂异常，对蛋白尿和肾功能无统一结论

（六）糖尿病并发脂代谢紊乱管理

• 生活方式干预
  • 重要性：是血脂管理基础，降低多因素风险
• 膳食脂肪酸与胆固醇
  • 脂肪酸：限制脂肪供能比20％ - 30％，SFA≤7％（不超总能量10％），反式脂肪酸不超1％，MUFA供能比10％ - 20％，PUFA不超10％
  • 胆固醇：合并脂代谢异常者减少摄入

（七）糖尿病合并神经病变管理

• 维生素B12衍生物（甲钴胺）
  • 效果：改善症状、体征及神经传导速度，联合α - 硫辛酸效果更显著
• α - 硫辛酸
  • 效果：改善神经感觉和传导，口服与注射疗效相当
• 补充维生素D对改善作用
  • 多项研究表明有利于改善
  • 大剂量可能改善T2DM患者神经病变症状及生活质量（D，弱推荐）
  • 需大样本、高质量多中心RCT证实

（八）糖尿病足

• 定义：初诊或已有病史患者足部感染、溃疡或组织破坏，常伴下肢神经病变和/或周围动脉病变
• 营养治疗
  • 营养状况与感染严重程度和临床结局相关
  • 补充特定营养素可促进创面愈合
• 营养素补充对溃疡愈合影响
  • 补充精氨酸等氨基酸：可能促进愈合（C，弱推荐）
  • 补充维生素D：大剂量可能促进愈合（C，弱推荐）
  • 补充锌：可能促进愈合（D，弱推荐）
  • 补充镁：可能促进愈合（D，弱推荐）

十一、药物治疗与营养

（一）GLP - 1受体激动剂

• 作用机制：与受体结合，依赖葡萄糖浓度促胰岛素分泌、抑胰高糖素分泌等
• 国内上市药物：短效贝那鲁肽、利司那肽；长效利拉鲁肽、度拉糖肽、洛塞那肽、艾塞那肽周制剂
• 适用人群：合并CKD、心血管动脉粥样硬化高危风险糖尿病患者
• 对合并肥胖/超重T2DM患者减重作用：可促进体重下降（A，强推荐）
• 对机体肌肉状况影响：结合能量限制及生活方式干预可能致肌肉和去脂体重减少，单独影响效应尚无定论（B，弱推荐）

（二）SGLT2i

• 作用机制：抑制近端肾小管钠 - 葡萄糖共转运蛋白2促尿葡萄糖排泄
• 国内批准药物：达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净
• 适用人群：合并CKD、心力衰竭、动脉粥样硬化性心血管疾病或高危风险糖尿病患者
• 对体重影响：可促进体重下降及体脂肪减少（B，强推荐）
• 对骨代谢影响：影响尚无定论，卡格列净、达格列净可能促骨密度减低等（C，弱推荐）
• 膳食管理建议：避免极低能量摄入，维持碳水化合物供能比不低于40%（B，弱推荐）

（三）二甲双胍

• 维生素B12缺乏问题：长期服用（超2年）或剂量超1500mg/d患者应常规筛查、监测和预防（A，强推荐）